Formulario Paciente Nuevo Niños – Adolescentes

Nombre del paciente (required)

¿Cómo le dicen sus parientes y amigos?

Edad

Fecha de nacimiento

Escuela o Colegio

Grado o Año

Pasatiempos (hobbies) favoritos

Parientes o amigos tratados en esta oficina

Nombre del Padre

Ocupación

Nombre de la Madre

Ocupación

Estado civil de los padres

Persona responsable por el costo del tratamiento

Cédula

Dirección física

Teléfono (Hab):


Teléfono (Trabajo):


Teléfono (Cel):


Teléfono celular del paciente(Cel):


Email #1

Email #2

Email del paciente

¿Algún seguro cubrirá el costo del tratamiento?

Nombre de su dentista general

¿A quién le debemos agradecer su referencia a esta clínica?


Historial Médico

Por favor responda al siguiente cuestionario ya que es sumamente importante para su tratamiento. La información es confidencial e importante para su protección. Si no entiende alguna pregunta le será aclarada en el momento de la consulta.


¿Está usted bajo tratamiento médico general?  SI NO
¿ Por qué ?

¿Toma alguna medicina actualmente?  SI NO
¿Cuál?

¿Ha sufrido enfermedades serias?  SI NO
¿Cuáles?

¿Es usted alérgico a algún medicamento, al latex o al niquel como en la joyería de fantasía?  SI NO
¿Cuál?

¿Ha sufrido algún trastorno durante el tratamiento dental?  SI NO
¿Qué tipo?

¿Ha tenido que ser premeditado para recibir tratamiento dental?  SI NO
¿ Por qué razón?

¿Hay alguna condición especial o enfermedad que debe ser conocida previo a su tratamiento dental?  SI NO
Especifique

(NIÑAS) ¿Ya tuvo el primer periodo?  SI NO
Especifique cuándo

"¿Tiene problemas respiratorios como ronquidos fuertes, rhinitis crónica, amígdalas, adenoides o sequedad en la boca?  SI NO

¿Ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades?:
 Cardiopatías Fiebre Reumática Alcoholismo o drogas Diabetes Hepatitis A, B ó C Anemias Hormonales
 Asma Epilepsia Artritis Alergias Enfermedades Infectocontagiosas


Para uso exclusivo de la oficina


Presentes en examen:


CRF Perio Set-up
CPF Endo Fotos
Pano Rest Board
Periapicales SX Dr.

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