Formulario Paciente Nuevo Adultos

Nombre del paciente (required)

Edad

Fecha de nacimiento

Ocupación/Lugar de Trabajo

Dirección Física

Email #1

Email #2

Teléfono (Hab):


Teléfono (Trabajo):


Teléfono (Cel):


Persona responsable por el tratamiento

¿Algún seguro cubrirá el costo del tratamiento?

Parientes o amigos tratados en esta oficina

Nombre de su dentista general

¿A quién le debemos agradecer su referencia a esta clínica?


Historial Médico

Por favor responda al siguiente cuestionario ya que es sumamente importante para su tratamiento. La información es confidencial e importante para su protección. Si no entiende alguna pregunta le será aclarada en el momento de la consulta.


¿Está usted bajo tratamiento médico general?  SI NO
¿ Por qué ?

¿Toma alguna medicina actualmente?  SI NO
¿Cuál?

¿Ha sufrido enfermedades serias?  SI NO
¿Cuáles?

¿Es usted alérgico a algún medicamento, al látex o al níquel como en la joyería de fantasía?  SI NO
¿Cuál?

¿Ha sufrido algún trastorno durante el tratamiento dental?  SI NO
¿Qué tipo?

¿Ha tenido que ser premeditado para recibir tratamiento dental?  SI NO
¿ Por qué razón?

¿Hay alguna condición especial o enfermedad que debe ser conocida previo a su tratamiento dental?  SI NO
Especifique

¿Ha estado en tratamiento con bifosfonatos (medicamentos para la osteoporosis) ?  SI NO
¿Tipo/nombre del medicamento?
¿Por cuánto tiempo?

¿Ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades?:
 Cardiopatías Fiebre Reumática Alcoholismo o drogas Diabetes Hepatitis A, B ó C Anemias Hormonales
 Amígdalas Asma, Respiratorias Epilepsia Artritis Alergias Enfermedades Infectocontagiosas


Para uso exclusivo de la oficina


Presentes en examen:


CRF Perio Set-up
CPF Endo Fotos
Pano Rest Board
Periapicales SX Dr.

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